Das System der Sicherung und Entwicklung der Qualität in der Pflege kommt nicht zur Ruhe, obwohl der Gesetzgeber zum 01.07.2008 mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz Großes vorhatte. Doch aus den klaren gesetzlichen Regelungen der §§ 112 bis 120 SGB XI hat die Spielschar der Selbstverwaltung sowie der Fachkolleginnen und -kollegen in der Pflege ein klassisches Drama gemacht. Nach den Pflegetransparenzvereinbarungen und den Noten in der Pflege (1. Akt), den Maßstäben und Grundsätzen, die erst von der Bundesschiedsstelle nach § 113b SGB XI zustande kamen (2. Akt), nun der 3. Akt: die Expertenstandards.
Pflege hat – und dies ist Gott sei Dank unstreitig – den jeweils anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu genügen. Es muss also nicht der jeweils neueste fachliche Stand sein, aber der anerkannte, der rechtlich eine Konkretisierung der Sorgfaltsanforderungen bei Erbringung der Pflege bildet, die haftungsrechtlich ohnehin geprüft werden. Da lag es nahe, die konkretisierten Sorgfaltsanforderungen in Expertenstandards schriftlich niederzulegen. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), ein freiwilliger, bundesweiter Zusammenschluss von Pflegewissenschaftlern, Vertretern des Pflegemanagements, der Lehre und der Praxis, entwickelte mit finanzieller Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit sieben Expertenstandards zu Themen der Dekubitusprophylaxe, dem Schmerzmanagement, der Sturzprophylaxe und anderen.
Mit der Gesetzesänderung zum 01.07.2008 stellte der Gesetzgeber das System für die Qualität in der Pflege um. Seitdem gilt das Vereinbarungs- oder Konsens-Prinzip. Die Leistungsträger, also insbesondere die Pflegekassen einerseits und die Leistungserbringer andererseits, sollen die Fragen der Qualität in verschiedenen Vereinbarungen regeln. Kommen die Vereinbarungen nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 113b SGB XI. Die Vereinbarungen werden zur Allgemeinverbindlichkeit im Bundesanzeiger veröffentlicht. Pflegewissenschaftler und Fachkolleginnen und Fachkollegen sind dabei beratend tätig. Der Reflex auf diese Regelung ist vielfach diskutiert worden: Kann und darf ein Einrichtungsträger über die Fragen der Qualität und ihrer Festlegung mitentscheiden, oder wird nicht der sprichwörtliche Bock zum Gärtner gemacht. Gleiches gilt für die Pflegekassen und insbesondere den Träger der Sozialhilfe, der – so die Sorge – die Qualität aus Kostengründen nach unten korrigieren muss. Wurde so der Ökonomisierung der Pflegequalität Tür und Tor geöffnet? Qualitätsinhalte nach Kassenlage?
Als Korrektiv für diese Fragen ist stets das Bundesministerium für Gesundheit über die Vereinbarungen zu informieren bzw. dieses hat die Vereinbarung zu genehmigen. Dabei – so regelt es § 113a Abs. 2 Satz 1 SGB XI – stellen die Vertragsparteien die methodische und pflegefachliche Qualität des Verfahrens der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards und die Transparenz des Verfahrens sicher. Um es vorweg zu nehmen: Dieser Weg in der sozialen Pflegeversicherung ist nicht neu. Auch in der gesetzlichen Krankenversicherung entscheidet die Selbstverwaltung, namentlich im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), der entsprechende Richtlinien erlässt. Dort hat die Pflege keinen Sitz, allerdings zu bestimmten Themen Anhörungsrechte.
So schön war alles gedacht, doch kennt jeder Jurist aus dem ersten Semester den Spruch: „Deutsch sein, heißt getrennt sein!“ Gemeint war damals nicht die Trennung beider Deutschen Staaten, sondern das Abstraktionsprinzip im BGB. Die Foren der Pflege sind voll von Beiträgen, die das Vereinbarungs- oder Konsensprinzip kritisieren, da zwar dadurch nicht der Untergang des Abendlandes, aber die Minderung der Qualität in der Pflege aus finanziellen Erwägungen vorbereitet wird. Dabei wird häufig vergessen, dass freiwillige Zusammenschlüsse (auch das DNQP!), so gut sie auch gemeint sind, keine rechtsverbindlichen und allgemeingültigen Regelungen aufstellen können. Dies ist im Rechtsstaat nun mal so. Regelungen können nur in abstrakten gesetzlichen oder untergesetzlichen (wie den Richtlinien des GBA) Normen oder Verträgen zwischen den Parteien vorgenommen werden.
Vielleicht war es naiv zu glauben, dass die neuen Expertenstandards nach § 113a SGB XI auf der Grundlage der alten freiwilligen Expertenstandards des DNQP weiterentwickelt werden können. Dies ist nicht der Fall. Das DNQP verweigerte – in CareKonkret Nr. 38, Seite 5 zu lesen – die Herausgabe der Nutzungsrechte an den bestehenden Expertenstandards. So müssen nun die Vertragsparteien der Selbstverwaltung die Expertenstandards nach Vorgabe der Verfahrensordnung neu ausschreiben und entwickeln lassen. Gleichzeitig überarbeitet das DNQP seine Expertenstandards weiter. Kurios: Im Internet ruft sowohl der GKV-Spitzenverband, als Geschäftsstelle für die Expertenstandards, als auch das DNQP die Expertinnen und Experten zur Überarbeitung auf!
In der Endausbaustufe wird es dann zwei Expertenstandards geben: Die für die Pflegeeinrichtungen verpflichtenden, vereinbarten und im Bundesanzeiger veröffentlichten Expertenstandards und die freiwilligen DNQP-Standards, die dort entgeltlich bezogen werden können. Für das Pflegepersonal in den ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen gelten – nach Vereinbarung und Veröffentlichung im Bundesanzeiger – die Expertenstandards nach § 113a SGB XI. Da diese verpflichtend sind, werden auch die Gerichte diese Expertenstandards anwenden. Durch Expertenstandards konkretisierter Sorgfaltsmaßstab ist nun einmal der anerkannte Stand. Die freiwilligen DNQP-Standards werden nur insoweit interessant sein, wenn sie von den verpflichtenden Expertenstandards abweichen. Dann wird darüber zu sprechen sein. Ansonsten werden sie bedeutungslos und sterben eben in Schönheit.
Ein weiterer Schildbürgerstreich im Bereich der Pflege! Die Pflege hat ja auch derzeit wirklich keine Probleme im Hinblick auf überbordende Bürokratie, mangelnde Personal- und Zeitressourcen, die Verunsicherung der pflege- und hilfebedürftigen Menschen sowie ihren Angehörigen wird weitergetrieben und verstärkt. Wirklicher Verbraucherschutz sieht anders aus. Und dies alles nur, weil jeder gern Bestimmer ist: Der Sandkasten grüßt herzlich.