Nun hat der Bundespflegeminister Daniel Bahr tatsächlich den ersten Teil des inzwischen gestückelten Reformwerks zur Pflegeversicherung vorgelegt, das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG). Der gewaltige Titel lädt geradezu zur Kritik ein, da eine Neuausrichtung sich im Gesetz nun wirklich nicht findet. Von den eigentlich im Konsens diskutierten Themen (Pflegebedürftigkeitsbegriff, Vereinbarkeit von Pflege und Beruf, der Attraktivität der Pflegeberufe und die überbordenden Bürokratie) findet sich in diesem Referentenentwurf keine Regelung. Wie die Bewertung ausfällt ist allein ein Reflex darauf, was man erwartet hatte. Erwartete man von dieser Reform den großen Wurf, einen neuen Pflegebegriff, ein beherztes Angehen der Probleme, die unserer Gesellschaft durch die demographische Entwicklung drohen, so ist man zu Recht bitter enttäuscht. Erwartete man nach dem Hick Hack der letzten Monate in dieser Legislaturperiode gar nichts mehr, dann wird man hingegen – wie der Autor – angenehm überrascht. Denn anders als befürchtet finden sich in diesem Referentenentwurf durchaus spannende Neuansätze und Versatzstücke, die in der Praxis lange vermisst wurden.
Wie schon das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz ist dieser Referentenentwurf des „PNG“ allein auf die ambulante Pflege ausgerichtet. Leistungssteigerungen und neue Leistungen werden nur für den ambulanten Bereich vorgesehen. Die Neuausrichtung der Pflege durch den PNG-Entwurf besteht vor allem darin, sich auf die Grundbedingungen bei der Einführung der Pflegeversicherung zum 01.01.1995 zurück zu besinnen. So führt der Referentenentwurf (Seite 32) ausdrücklich aus:
„Die Pflegeversicherung ist ein Teilleistungssystem, das Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen hilft und sie unterstützt, die schwierige und verantwortungsvolle Aufgabe der pflegerischen Versorgung zu bewältigen. Der Erhalt der Pflegebereitschaft von Angehörigen und von dem Pflegebedürftigen nahestehenden Personen sowie ihrer Entlastung sind eine zentrale Aufgabe der Pflegeversicherung.“
„Ambulant vor stationär“ lautete bereits damals die Anordnung des Gesetzgebers in § 3 SGB XI.
Zunächst entstehen neue Begriffe: Neben die Grundpflege und die hauswirtschaftlichen Versorgung (deren Einzelverrichtungen in § 14 Abs. 4 Nr. 1 – 4 SGB XI genannt sind – und die den Kern des scharf kritisierten Pflegebedürftigkeitsbegriffs bilden) tritt nun die „häusliche Betreuung“. Der neue letzte Satz des § 36 soll diese „häusliche Betreuung“ definieren. Diese umfasst sonstige Hilfen, Unterstützung und Beaufsichtigung im häuslichen Umfeld durch eine anwesende Person, einschließlich Hilfen zur Orientierung und den Hilfen zur Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte. Was darunter genau zu verstehen ist, sagt der Referentenentwurf weder in seinen neuen Regelungen noch in der Begründung. Die Selbstverwaltung wird aufgerufen auf Bundesebene (§ 75 Abs. 8 des Referentenentwurfs) diese Begrifflichkeit zu füllen. Unter häuslicher Betreuung sollen alle Verrichtungen zusammengefasst werden, die eben nicht Grundpflege und nicht hauswirtschaftliche Versorgung (im Sinne des § 14 Abs 4 SGB XI) sind und auch nicht die Verrichtungen, die von anderen Sozialleistungsträgern finanziert werden. Wörtlich erwähnt wird die Medigabe als Leistung der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V. Hier bleibt also ein breiter Raum für eine weitere Gestaltung, insbesondere mit den dann möglichen Zeitvergütungen nach § 89.
Die bereits im Vorfeld zum Referentenentwurf publizierten finanziellen Hilfen für Demenzerkrankte sollen einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, dessen Notwendigkeit auch dieser Referentenentwurf als unerlässlich bezeichnet, nicht verhindern. Daher wird gesetzestechnisch geschickt die neue finanzielle Hilfe in eine Übergangsregelung, dem neuen § 123, eingefügt und nicht etwa als Ergänzung in § 36 (Leistungserbringung durch Pflegedienst) oder § 37 (Pflegegeld). Die so gegebenen Hilfen stehen neben den bisherigen Pauschalen nach § 45b SGB XI, bieten also tatsächlich eine erhebliche finanzielle Verbesserung für die Betroffenen. Dabei sind auch Leistungen für solche Versicherte mit Demenz vorgesehen, die nicht die Pflegestufe I erreichen. Diese können nun erstmals – neben den Leistungen nach den §§ 45a und 45b SGB XI – von einem ambulanten Pflegedienst auch grundpflegerische Leistungen abrufen.
Neben den Demenzerkrankten soll eine weitere Personengruppe stärker gefördert werden: Dies sind Pflegebedürftige, die sich für das Leben in einer Wohngruppe entscheiden. Dazu stellt der Gesetzgeber in der Begründung zum neuen § 45f fest:
„Die stationäre Pflege ist naturgemäß stark trägerorientiert und in erster Linie auf die pflegerische Versorgung ausgerichtet. Die pauschale Befürchtung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen, dass eine stationäre Unterbringung eine zu starke Unterordnung in institutionalisierte Strukturen erzwingt und ein selbst bestimmtes Leben nicht ermöglicht, führt oft zu einer Ablehnung von stationären Unterbringungsformen. Insofern bedarf es „ambulantisierter“ Betreuungsformen, die bewohnerorientiert vor hochprofessionellem, institutionsgestütztem Hintergrund Modulhaft individuelle Versorgung anbieten, die bedarfsweise in Anspruch genommen werden können.“
Um dies zu erreichen, erhält jeder Bewohner einer ambulant betriebenen Wohngemeinschaft monatlich einen Zuschlag von 200,00 € (§ 38a). Daneben ist eine Anschubfinanzierung für die Bildung von Wohngemeinschaften (§ 45e) vorgesehen, sowie ein wissenschaftliches Begleitprogramm (§ 45f). Problematisch erscheint an dieser Stelle, dass ambulant betreute Wohngemeinschaften wegen der restriktiven Landesheimgesetze in einigen Bundesländern kaum möglich sind. Hier entsteht erheblicher Abstimmungsbedarf. Wichtig ist aber die Feststellung, dass der Gesetzgeber derartige Angebote von Betreibern stationärer Einrichtungen erwartet, da diese über die Erfahrung und die Mittel verfügen.
Dies also erwartet der Gesetzgeber von den Trägern stationärer Pflegeeinrichtungen: Sie sollen sich „bewegen“ und auf den Zug der Ambulantisierung der Pflege aufspringen. Ihre Erfahrung ist notwendig, wenn es darum geht, dass Wohnen mit der Pflege zu verknüpfen. Da man wohl keinen Weg sah eine Förderung für Wohngemeinschaften über die Investitionskostenregelung des § 82 SGB XI zu lösen, werden nun höchsten € 30.000.000,00 für eine Anschubfinanzierung nach § 45e sowie € 15.000.000,00 für das wissenschaftliche Begleitprogramm nach § 45f bereit gestellt. Die Bundesländer, die bisher ambulant betreute Wohngemeinschaften, die von institutionellen Trägern moderiert werden, nicht zulassen, entsteht ein erheblicher Änderungsdruck.
Ansonsten bietet der Referentenentwurf für die stationäre Pflege nichts beziehungsweise ernüchterndes. So soll in § 84 geändert werden, dass Verpflegung nur dann berechnet werden darf, wenn sie tatsächlich abgenommen wird. An den bürokratischen Erfassungs- und Dokumentationsaufwand für die Erstellung der monatlichen Gutschriften hat dabei niemand gedacht. Darüber hinaus haben stationäre Träger nachzuweisen, dass sie mit entsprechenden Kooperationsverträgen nicht nur die Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Produkten, sondern auch mit ärztlichen Leistungen sicherstellen können.
Der 2. „Verlierer“ neben der stationären Pflege durch das PNG ist der MDK. Ein neuer § 18a soll die Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren sicherstellen. Auch der MDK muss sich nun einer Versichertenbefragung unterziehen und ein Beschwerdemanagement vorhalten. Wie man ein Beschwerdemanagement prüft, hat der MDK ja bereits bei den Transparenzprüfungen geübt. Daneben hat der MDK bei den Begutachtungen jeweils zu erheben und auch schriftlich vorzuschlagen, welche Rehabilitationspotenziale bestehen und welche Vorschläge gemacht werden.
Und schließlich wird eine Strafe eingeführt, wenn nach Antragstellung durch den Versicherten auch 5 Wochen später eine Entscheidung der Pflegekasse noch nicht vorliegt. Für jeden weiteren Tag erhält der Pflegebedürftige € 10,00 (§ 18 Abs. 3a). Allerdings gilt dies nicht, wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und zumindest in Pflegestufe I eingestuft ist. Derartige Versicherte werden also künftig zuletzt begutachtet.
Schließlich soll die Zusammenarbeit zwischen MDK und Heimaufsicht verbessert werden und die Einrichtungen vor Doppelbegutachtungen stärker geschützt werden. Daher sieht § 114 Abs. 3 vor, dass die Landesverbände der Pflegekassen vor einer Regelprüfung bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu erfragen haben, ob Qualitätsanforderungen nach dem SGB XI in der Prüfung nach heimrechtlichen Vorschriften berücksichtigt worden sind. Ist dies so, sollen diese Punkte nicht mehr geprüft, sondern aus der Überwachung der Heimaufsicht übernommen werden, es sei denn die Pflegeeinrichtung verlangt die Prüfung durch den MDK.
Der Referentenentwurf enthält also mehr, als zu befürchten war, allerdings lediglich Leistungserweiterungen für die ambulante Pflege. Stationäre Pflegeeinrichtungen kommen weder in den Genuss der Mehrleistungen für Demenzerkrankte, noch zum Zuschuss der Bewohner in Wohngemeinschaften. Sollte an diesem Referentenentwurf irgendeine Neuausrichtung ablesbar sein, dann ist sie klar: Ambulant vor stationär!
(Stand: 31.1.2012)
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Das System der Sicherung und Entwicklung der Qualität in der Pflege kommt nicht zur Ruhe, obwohl der Gesetzgeber zum 01.07.2008 mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz Großes vorhatte. Doch aus den klaren gesetzlichen Regelungen der §§ 112 bis 120 SGB XI hat die Spielschar der Selbstverwaltung sowie der Fachkolleginnen und -kollegen in der Pflege ein klassisches Drama gemacht. Nach den Pflegetransparenzvereinbarungen und den Noten in der Pflege (1. Akt), den Maßstäben und Grundsätzen, die erst von der Bundesschiedsstelle nach § 113b SGB XI zustande kamen (2. Akt), nun der 3. Akt: die Expertenstandards.
Pflege hat – und dies ist Gott sei Dank unstreitig – den jeweils anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu genügen. Es muss also nicht der jeweils neueste fachliche Stand sein, aber der anerkannte, der rechtlich eine Konkretisierung der Sorgfaltsanforderungen bei Erbringung der Pflege bildet, die haftungsrechtlich ohnehin geprüft werden. Da lag es nahe, die konkretisierten Sorgfaltsanforderungen in Expertenstandards schriftlich niederzulegen. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), ein freiwilliger, bundesweiter Zusammenschluss von Pflegewissenschaftlern, Vertretern des Pflegemanagements, der Lehre und der Praxis, entwickelte mit finanzieller Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit sieben Expertenstandards zu Themen der Dekubitusprophylaxe, dem Schmerzmanagement, der Sturzprophylaxe und anderen.
Mit der Gesetzesänderung zum 01.07.2008 stellte der Gesetzgeber das System für die Qualität in der Pflege um. Seitdem gilt das Vereinbarungs- oder Konsens-Prinzip. Die Leistungsträger, also insbesondere die Pflegekassen einerseits und die Leistungserbringer andererseits, sollen die Fragen der Qualität in verschiedenen Vereinbarungen regeln. Kommen die Vereinbarungen nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 113b SGB XI. Die Vereinbarungen werden zur Allgemeinverbindlichkeit im Bundesanzeiger veröffentlicht. Pflegewissenschaftler und Fachkolleginnen und Fachkollegen sind dabei beratend tätig. Der Reflex auf diese Regelung ist vielfach diskutiert worden: Kann und darf ein Einrichtungsträger über die Fragen der Qualität und ihrer Festlegung mitentscheiden, oder wird nicht der sprichwörtliche Bock zum Gärtner gemacht. Gleiches gilt für die Pflegekassen und insbesondere den Träger der Sozialhilfe, der – so die Sorge – die Qualität aus Kostengründen nach unten korrigieren muss. Wurde so der Ökonomisierung der Pflegequalität Tür und Tor geöffnet? Qualitätsinhalte nach Kassenlage?
Als Korrektiv für diese Fragen ist stets das Bundesministerium für Gesundheit über die Vereinbarungen zu informieren bzw. dieses hat die Vereinbarung zu genehmigen. Dabei – so regelt es § 113a Abs. 2 Satz 1 SGB XI – stellen die Vertragsparteien die methodische und pflegefachliche Qualität des Verfahrens der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards und die Transparenz des Verfahrens sicher. Um es vorweg zu nehmen: Dieser Weg in der sozialen Pflegeversicherung ist nicht neu. Auch in der gesetzlichen Krankenversicherung entscheidet die Selbstverwaltung, namentlich im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), der entsprechende Richtlinien erlässt. Dort hat die Pflege keinen Sitz, allerdings zu bestimmten Themen Anhörungsrechte.
So schön war alles gedacht, doch kennt jeder Jurist aus dem ersten Semester den Spruch: „Deutsch sein, heißt getrennt sein!“ Gemeint war damals nicht die Trennung beider Deutschen Staaten, sondern das Abstraktionsprinzip im BGB. Die Foren der Pflege sind voll von Beiträgen, die das Vereinbarungs- oder Konsensprinzip kritisieren, da zwar dadurch nicht der Untergang des Abendlandes, aber die Minderung der Qualität in der Pflege aus finanziellen Erwägungen vorbereitet wird. Dabei wird häufig vergessen, dass freiwillige Zusammenschlüsse (auch das DNQP!), so gut sie auch gemeint sind, keine rechtsverbindlichen und allgemeingültigen Regelungen aufstellen können. Dies ist im Rechtsstaat nun mal so. Regelungen können nur in abstrakten gesetzlichen oder untergesetzlichen (wie den Richtlinien des GBA) Normen oder Verträgen zwischen den Parteien vorgenommen werden.
Vielleicht war es naiv zu glauben, dass die neuen Expertenstandards nach § 113a SGB XI auf der Grundlage der alten freiwilligen Expertenstandards des DNQP weiterentwickelt werden können. Dies ist nicht der Fall. Das DNQP verweigerte – in CareKonkret Nr. 38, Seite 5 zu lesen – die Herausgabe der Nutzungsrechte an den bestehenden Expertenstandards. So müssen nun die Vertragsparteien der Selbstverwaltung die Expertenstandards nach Vorgabe der Verfahrensordnung neu ausschreiben und entwickeln lassen. Gleichzeitig überarbeitet das DNQP seine Expertenstandards weiter. Kurios: Im Internet ruft sowohl der GKV-Spitzenverband, als Geschäftsstelle für die Expertenstandards, als auch das DNQP die Expertinnen und Experten zur Überarbeitung auf!
In der Endausbaustufe wird es dann zwei Expertenstandards geben: Die für die Pflegeeinrichtungen verpflichtenden, vereinbarten und im Bundesanzeiger veröffentlichten Expertenstandards und die freiwilligen DNQP-Standards, die dort entgeltlich bezogen werden können. Für das Pflegepersonal in den ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen gelten – nach Vereinbarung und Veröffentlichung im Bundesanzeiger – die Expertenstandards nach § 113a SGB XI. Da diese verpflichtend sind, werden auch die Gerichte diese Expertenstandards anwenden. Durch Expertenstandards konkretisierter Sorgfaltsmaßstab ist nun einmal der anerkannte Stand. Die freiwilligen DNQP-Standards werden nur insoweit interessant sein, wenn sie von den verpflichtenden Expertenstandards abweichen. Dann wird darüber zu sprechen sein. Ansonsten werden sie bedeutungslos und sterben eben in Schönheit.
Ein weiterer Schildbürgerstreich im Bereich der Pflege! Die Pflege hat ja auch derzeit wirklich keine Probleme im Hinblick auf überbordende Bürokratie, mangelnde Personal- und Zeitressourcen, die Verunsicherung der pflege- und hilfebedürftigen Menschen sowie ihren Angehörigen wird weitergetrieben und verstärkt. Wirklicher Verbraucherschutz sieht anders aus. Und dies alles nur, weil jeder gern Bestimmer ist: Der Sandkasten grüßt herzlich.
Neu erschienen ist die 2. Auflage des von Ronald Richter herausgegebenen "Seniorenrecht in der anwaltlichen und notariellen Praxis". Behandelt werden die Themen der Finanzierung der Pflege, die Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung, die Patientenverfügung, die Vermögensübertragung vor Pflegebedürftigkeit und viele andere Themen im Fokus der älter werdenden Bürger. Nomos-Verlag, 2011, 360 Seiten.
Das Hessische Landessozialgericht hat in einem aktuellen Urteil die Anrechenbarkeit der durch Angehörige erbrachte Zeiten der Grundpflege auf die Zeiten der Behandlungspflege neu beurteilt. Eine Anrechnung kommt nicht in Betracht!
Mit Urteil vom 09.06.2011 (III ZR 203/10) hat der Bundesgerichtshof die von einem ambulanten Pflegedienst gestellte Geschäftsbedingung in einem Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen, der Kunde könne den Pflegevertrag mit einer Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen, als eine den Pflegebedürftigen unangemessen benachteiligende und damit unwirksame Regelung bezeichnet.
Am 02.05.2011 wurde das Gesetz zur Einführung eins Bundesfreiwilligendienstes im Bundesgesetzblatt veröffentlicht (S. 687). Damit kann der Bundesfreiwilligendienst (im Folgenden: BFD) planmäßig zum 01.07.2011 in Kraft treten und den bisherigen Zivildienst ersetzen. Aufgabe des BFD ist die Regelung des Engagements von Frauen und Männern für das Allgemeinwohl, insbesondere im sozialen, ökologischen und kulturellen Bereich, sowie im Bereich des Sports, der Integration und des zivilen Katastrophenschutzes.